Diagnostik und Behandlung komplexer dissoziativer Störungen

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Diagnostik

Komplexe dissoziative Störungen werden häufig erst sehr spät diagnostiziert. Viele PatientInnen haben bereits mehrere Jahre Kontakt zu psychosozialen Einrichtungen, PsychotherapeutInnen oder Kliniken und haben häufig bereits verschiedene erfolglose Behandlungsversuche hinter sich, bevor die Diagnose einer DIS bzw. DDNOS Typ I gestellt wird.

Die Diagnostik komplexer dissoziativer Störungen ist oft so schwierig, weil:

• viele Betroffene nicht spontan und von sich aus über dissoziative Symptome berichten.


• durch die z.T. breite Symptomüberlappung Probleme bei der differential-diagnostischen Abgrenzung von eigenständigen dissoziativen Störungen und dissoziativen Symptomen im Rahmen von anderen Störungen wie z.B. affektiven Störungen, Ess-Störungen, Angststörungen, Psychosen, Posttraumatischen Belastungsstörungen oder Persönlichkeitsstörungen entstehen können.


• viele PatientInnen mit komplexen dissoziativen Störungen nicht primär wegen ihren dissoziativen Symptomen therapeutische Hilfe suchen, sondern wegen Folgeproblemen oder Begleiterscheinungen wie Depressionen, Ess-Störungen, Beziehungsschwierigkeiten etc, die die dissoziative Symptomatik zunächst oft überdecken


• sich die PatientInnen zu Beginn der Behandlung der vorliegenden dissoziativen Symptome häufig nicht oder nicht in vollem Umfang bewusst sind (Stichwort "Amnesie für die Amnesie") und dementsprechend nicht darüber berichten


• viele Betroffene versuchen, ihre Symptome zu verstecken oder zu bagatellisieren, da sie z.B.


• durch die Symptomatik verunsichert oder verängstigt sind und sich daher das Ausmaß der Symptome selbst nicht eingestehen können


• sich ihrer Symptomatik schämen und/oder befürchten, aufgrund der Symptomatik für "verrückt" gehalten zu werden.


• aufgrund von traumatischen Erlebnissen große Probleme haben, sich einem anderen Menschen anzuvertrauen.

Unspezifische Hinweise auf eine komplexe dissoziative Störung

Die oben genannten Faktoren erschweren die Diagnostik komplexer Dissoziativer Störungen. Es gibt jedoch eine Reihe von unspezifischen und spezifischen Hinweisen, die auf eine solche Störung hindeuten können und auf die im diagnostischen bzw. klinischen Kontakt besonders geachtet werden sollte.

Als unspezifische Hinweise auf eine komplexe Dissoziative Störung gelten:

• traumatische Erfahrungen in der Kindheit


• mehrere erfolglose Vorbehandlungen


• drei oder mehr Vordiagnosen, insbesondere als "atypische" Störungen (Depression, Persönlichkeitsstörungen, Angststörungen, Schizophrenie, Substanzmissbrauch, Somatisierungs- oder Ess-Störungen)


• selbstverletzendes Verhalten


• starke Schwankungen und Fluktuationen in Symptomatik und Funktionsniveau

Beim Vorliegen solcher unspezifischer Hinweise kann nicht automatisch auf das Vorliegen einer komplexen Dissoziativen Störung geschlossen werden. Alternativ können auch andere Formen von Achse-I- oder Achse-II-Störungen vorliegen, wie z.B. nicht-dissoziative (komplexe) posttraumatische Störungsbilder.

Insgesamt gilt jedoch, dass PatientInnen mit einem solchen Symptomprofil ein erheblich erhöhtes Risiko für das Vorliegen einer schweren dissoziativen Störung aufweisen. Daher sollte eine genaue differential-diagnostische Abklärung der Symptomatik erfolgen, wenn möglich unter Einsatz standardisierter Messinstrumente.

Spezifische diagnostische Hinweise

Wenn die KlientInnen über eindeutige dissoziative Symptome berichten oder wenn entsprechende Symptome im direkten Kontakt mit der KlientIn beobachtbar sind, spricht man von spezifischen diagnostischen Hinweisen auf eine schwere dissoziative Störung. Beispiele für solche spezifischen Hinweise sind etwa:

• direkt beobachtbare kurzfristige aber auffällige Änderungen in der Mimik, in Stimme, Körper-Haltung, Gefühlen, Gedanken, der Stimmung bzw. im Verhalten.


• spontane Altersregressione


• starke Brüche im Verhalten der KlientIn


• starke Schwankungen im äußeren Erscheinungsbild der KlientIn (z.B. mal sehr elegant gekleidet, mal in dreckiger, zerrissener Kleidung, mal in Rüschenkleidchen oder Mickey-Maus-T-Shirt...)


• Sie stellen fest, dass sich die KlientIn z.B. an die letzte Therapiestunde fast überhaupt nicht mehr erinnern kann oder auffallende Erinnerungsprobleme und Amnesien während der Therapiesitzungen (z.B. vergessen, worüber gerade eben gesprochen wurde)


• trance-ähnliche Zustände


• die KlientIn spricht spontan über sich selbst als "wir" oder in der dritten Person ("er/sie")


• direkte Beobachtung von Identitätswechseln während der Therapiesitzungen


• die KlientIn berichtet über Amnesien oder (Mini-) Fugue-Zustände im Alltagserleben(z.B. feststellen, dass man die Wohnung geputzt haben muss, ohne sich hieran erinnern zu können; Finden von Gegenständen, die einem gehören müssen, ohne sich erinnern zu können, wie sie in den eigenen Besitz gekommen sind; sich an einem Ort wiederfinden, ohne sich erinnern zu können, wie man dorthin gekommen ist...)


• die KlientIn spricht mit sich selbst oder sie berichtet über innere Stimmen oder Dialoge, obwohl es sonst keine Anzeichen für eine psychotische Störung gibt


• die KlientIn berichtet über starke Entfremdungsgefühle (Depersonalisation, Derealisation)

Auch diese spezifischen Hinweise sind allein noch kein sicheres Kriterium dafür, dass eine schwere dissoziative Störung vorliegt. Die KlientIn weist jedoch offensichtlich eine relevante dissoziative Symptomatik auf und eine weitere differential-diagnostische Abklärung der Symptomatik ist dringend zu empfehlen. Dabei sollten das Gesamtspektrum und der Schweregrad der vorliegenden dissoziativen Symptomatik genau erfragt und überprüft werden, um festzustellen, ob eine komplexe posttraumatische Störung oder eine dissoziative Störung vorliegt und im letzteren Falle, um welche Form der dissoziativen Störungen es sich handelt.

Einen umfassenden, speziell auf die Erfassung dissoziativer Symptome zugeschnittenen klinischen Gesprächsleitfaden (bislang leider nur in englischer Sprache) hierzu finden Sie bei Loewenstein, R.J. (1991). An office mental status examination for complex chronic dissociative symptoms and multiple personality disorder. Psychiatric Clinics of North America, 14, 567 - 604.

Standardisierte Diagnostik

Neben der rein klinischen Diagnostik hat sich auch der Einsatz standardisierter Messinstrumente zur Diagnostik dissoziativer Störungen sehr bewährt. Die Messinstrumente können die Diagnosestellung erleichtern und machen die Diagnosestellung durch vorgegebene feste Kriterien nachvollziehbarer und unabhängiger von der Person der TherapeutIn bzw. DiagnostikerIn. Hierdurch kann z.B. bei Therapieanträgen oder bei Gutachten aber auch im direkten Gespräch mit der KlientIn zu Beginn einer Behandlung die Akzeptanz der gestellten Diagnosen gefördert werden.

Auf den folgenden Seiten möchten wir Ihnen die im deutschsprachigen Raum derzeit am häufigsten eingesetzten standardisierter Messinstrumente für dissoziative Symptome und Störungen vorstellen. Außerdem geben wir Hinweise zu den jeweiligen Bezugsquellen.

Da dissoziative Störungen und posttraumatische Störungen eng miteinander verbunden sind und häufig auch als komorbide Störungsbilder nebeneinander auftreten, haben wir außerdem einige Hinweise auf Messinstrumente für die posttraumatische Belastungsstörung (PTB) zusammengestellt.

Schließlich möchten wir Ihnen mit einer knappen Übersicht zu abgrenzenden Faktoren Hilfestellungen bei der oft nicht ganz einfachen Differentialdiagnostik dissoziativer vs. nicht-dissoziativer Störungen geben.