Diagnostik und Behandlung komplexer dissoziativer Störungen

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Behandlung komplexer Dissoziativer Störungen - häufig gestellte Fragen

Im folgenden haben wir einige häufig gestellte Fragen zur Therapie komplexer dissoziativer Störungen für Sie zusammengestellt. Eine Darstellung des allgemeinen Behandlungsablaufs finden Sie hier.

Darüber hinaus verweisen wir auf die von der International Society for the Study of Dissociation herausgegebenen Behandlungsrichtlinien für die DIS-Therapie bei Erwachsenen und bei Kindern und Jugendlichen, die ebenfalls viele praxisnahe hilfreiche Hinweise enthalten. Eine deutsche Bearbeitung der Richtlinie für ERwachsene finden Sie auf der Webseite der deutschsprachigen ISSD.

Welche Ausbildung sollte ich mitbringen, wenn ich als TherapeutIn mit komplex traumatisierten KlientInnen arbeiten möchte?

Sie sollten über eine abgeschlossene therapeutische Grundausbildung und klinische Erfahrung verfügen. Zusätzlich sollten Sie möglichst auch an traumatherapeutischen Fortbildungen teilgenommen haben und/oder über Ausbildungen in speziellen Techniken (z.B. EMDR, Imaginationstechniken, klinische Hypnose nach ERickson, energetische Psychotherapie nach Gallo, DBT etc.) verfügen oder Interesse an entsprechenden Weiterbildungen haben.

Um Ihnen ggf. die Suche nach speziellen Weiterbildungsangeboten zur Diagnostik und Behandlung komplexer posttraumatischer und dissoziativer Störungen zu erleichtern, haben wir einige Kontaktadressen für Sie zusammengestellt.

Wo finde ich spezielle Fortbildungsangebote?

Bei Fachgesellschaften wie z.B. EMDRIA oder der DeGPT erhalten Sie Inforamtionen über spezielle Fortbildungsmöglichkeiten und Curricula.

Um Ihnen die Suche zu erleichtern, haben wir zusätzliche einige Kontaktadressen für spezielle Weiterbildungsangeboten zur Diagnostik und Behandlung komplexer posttraumatischer und dissoziativer Störungen für Sie zusammengestellt

Wo finde ich erfahrene SupervisorInnen oder Supervisionsgruppen?

Über den folgenden Link finden Sie eine Liste von SupervisorInnen und Gruppen. Darüber hinaus finden Sie bei Fachgesellschaften, die über eigene Fortbildungscurricula und Zertifikate verfügen (z.B. EMDRIA, DeGPT, Dachverband DBT etc.), meist Listen von zugelassenen SupervisorInnen bzw. erhalten auf Anfrage entsprechende Inforamtionen.

Woran erkenne ich, dass eine komplexe dissoziative Störung vorliegen könnte?

Viele KlientInnen mit komplexen dissoziativen STörungen berichten zu Beginn der Behandlung von sich aus nicht über dissoziative Symptome oder sind sich ihrer Symptome selbst gar nicht in vollem Ausmaß bewusst. Auf den Diagnostik-Seiten finden Sie Inforamtionen über spezifische und unspezifische klinische Hinweise auf das mögliche Vorliegen einer komplexen dissoziativen Störung.

Im Zweifelsfalle empfehlten wir den Einsatz von Screeninginstrumenten wie z.B. dem FDS, um das Ausmaß an vorliegenden dissoziativen Symptomen zu erfassen.

Sind die Persönlichkeitsanteile bei DIS "verschiedene Menschen in einem Körper"?

Die Persönlichkeitsanteile bei der DIS / DDNOS Typ I sind keine "verschiedenen Menschen", die sich einen Körper teilen, sondern dissoziierte Aspekte der Gesamtpersönlichkeit der KlientIn, die sich als Folge anhaltender schwerster Traumatisierungen über dissoziative Prozesse im Laufe der Zeit zu mehr oder weniger autonom agierenden Anteilen entwickelt haben. Ziel der Therapie ist es u.a., die dissoziativen Barrieren zwischen den verschiedenen Aspekten der GEsamtpersönlichkeit zu lockern, eine zunehmende Kooperation der verschiedenen Aspekte und schließlich eine schrittweise Integration zu einem (mehr oder weniger) einheitlichen Selbsterleben zu fördern.

Gerade zu Beginn der Behandlung erleben viele KlientInnen mit einer komplexen dissoziativen Störung die verschiedenen Anteile hingegen als nicht zu sich selbst gehörig und als "andere Menschen". Diese Fehlannahme ist im Laufe der Therapie immer wieder zu thematisieren und zu hinterfragen.

Sollte ich bei der Behandlung direkt mit den einzelnen Persönlichkeitsanteilen arbeiten?

Eine sinnvolle und erfolgreiche Behandlung komplexer dissoziativer Störungen ist nur dann möglich, wenn die verschiedenen Persönlichkeitsanteile aktiv in die Behandlung einbezogen werden. Dabei ist es wichtig, allen Anteilen, also z.B. auch Kinderanteilen oder aggressiven und/oder täteridentifizierten Anteilen Raum zu geben, wenn sie sich selbst in die Therapie einbringen. Ein gezieltes "Suchen" nach dissoziierten Persönlichkeitsanteilen im System ist hingegen nur in wenigen Ausnahmefällen (z.B. wenn vermutet wird, dass ein bislang unbekannter Anteil für schwerwiegende und kaum kontrollierbare Selbstverletzungen o.ä. verantwortlich ist) sinnvoll.

Ziel der Behandlung ist, eine Annäherung und zunehmende Kooperation der verschiedenen Anteile zu fördern. Um dies zu ermöglichen ist es häufig besonders zu Beginn der BEhandlung notwendig, dass die TherarpeutIn mit verschiedenen Anteilen in direkten Kontakt tritt und quasi zwischen ihnen vermittelt, solange noch keine ausreichenden internen Kommunikationsmöglichkeiten gefunden wurden. Im weiteren Verlauf ist es wichtig, solche Kommunikationskanäle aufzubauen, damit die KlientIn zunehmend in die Lage versetzt wird, die Rolle der "VermittlerIn" selbst zu übernehmen.

Sollte ich die KlientIn als Ganzes für die Handlungen einzelner Anteile verantwortlich machen?

Die KlientIn ist als Ganzes für die Handlungen aller vorhandenen Anteile verantwortlich. Dies sollte auch in der Therapie so gehandhabt werden (z.B. bei Verspätungen, versäumten Stunden, unangemessenen Verhaltensweisen etc.).

Im Rahmen der Behandlung sollten zudem bereits von Therapiebeginn an mit der KlientIn Strategien entwickelt werden, wie sie intern eine noch bessere Steuerungsfähigkeit ihres Verhaltens erlangt.

Wie gehe ich mit Kinder-Anteilen um?

Die Persönlichkeitanteile bei einer DIS haben die dem jeweiligen Entwicklungsalter entsprechenden sprachlichen und kognitiven Fähigkeiten und altersentsprechende Interessen und Bedürfnisse. Hierauf sollten Sie sich im Kontakt mit Kinder-Anteilen einstellen. Hierbei sind jedoch unbedingt angemessene therapeutische Grenzen zu wahren. Ein sogenanntes "Reparentizing" von Kinderanteilen, also der Versuch, den "Kindern" im wörtlichen Sinne die Liebe und Zuwendung zu geben, die sie in ihrem Leben nicht bekommen haben (z.B. in Form von symbolischem Füttern von Kinderanteilen, stundenlanges im Arm halten, gemeinsamen Besuchen von TherapeutIn und Kinderanteil im Zoo o.ä.), ist weder sinnvoll noch angemessen!

Grundsätzlich gilt, dass die KlientIn als Ganzes so schnell wie möglich Möglichkeiten für sich entwickeln sollte, wie sie innerlich für "die Kinder" sorgen, sie schützen und die Rolle der "guten Eltern" für die Kinderanteile übernehmen kann. Außerdem sollte mit der KlientIn erarbeitet werden, wie sie sicherstellen kann, dass nur dann Kinderanteile "an die Oberfläche kommen", wenn die Situation dies erlaubt (z.B. nur in bestimmten sicheren Situationen zu Hause oder unterwegs oder in der Einzeltherapie).

Wie gehe ich im Therapieantrag an die Krankenkasse / BfA etc. mit der Diagnose DIS um?

Die Diagnose DIS ist nach wie vor in Fachkreisen umstritten (vgl. DIS-Kontroverse). Daher befürchten manche TherapeutInnen, dass ein Therapieantrag aufgrund der Diagnose abgelehnt werden könnte, auch wenn z.B. die Krankenkassen im Rahmen der vorliegenden Gesetze zur Übernahme von medizinisch notwendigen psychotherapeutischen Behandlungen verpflichtet sind. Grundsätzlich sind zwei Strategien im Umgang mit der DIS-Diagnose möglich:

• DIS als Diagnose benennen: grundsätzlich gilt, dass die Diagnose in jedem Falle diagnostisch gut abgesichert sein sollte, möglichst auch unter Einbeziehung standardisierter Messinstrumente. Für Therapieanträge kann es zusätzlich auch hilfreich sein, wenn man auf Behandlungsrichtlinien von Fachgesellschaften und/oder auf aktuelle Forschungsergebnisse zur Behandlungseffektivität verweisen kann.


• Bei entsprechender Symptomatik auf weniger umstrittene Diagnosen ausweichen: Im Falle der DIS kommen hier vor allem die Borderline-Persönlichkeitsstörung und die (komplexe) posttraumatische Belastungsstörung mit schwerer dissoziativer Begleitsymptomatik in Frage.

Das maximale Stundenkontingent des zuständigen Kostenträgers (Krankenkasse) reicht bei meiner KlientIn voraussichtlich nicht aus bzw. ist fast ausgeschöpft. Was kann ich tun?

Leider reichen die derzeit vorgesehenen Stundenkontingente für ambulante psychotherapeutische Behandlungen der Krankenkassen für die Behandlung komplexer posttraumatischer und/oder dissoziativer Störungen in den meisten Fällen nicht aus.

Derzeit laufen Bestrebungen von Fachgesellschaften, für diese KlientInnengruppe eine Ausweitung der Stundenkontingente zu erreichen. Bis dahin ist jedoch die Therapiefinanzierung häufig schwierig und viele KlientInnen sind gezwungen, die Behandlung zu unterbrechen oder selbst zu finanzieren. Mögliche Strategien für eine Verlängerung der Behandlungslaufzeit mit Kostenübernahme sind:

• wenn Sie über eine entsprechende Ausbildung und Anerkennung verfügen, stellten Sie einen Antrag auf modifizierte psychoanalytische Psychotherapie mit einem entsprechend hohen Stundenkontingent oder einen Umwandlungs-Antrag von tiefenpsychologisch fundierter auf modifiziert psychoanalytische Therapie.


• prinzipiell ist es möglich, nach Ausschöpfung des üblichen Stundenkontingents einen Einzelfall-Antrag auf weitere Kostenübernahme zu stellen.


• Wenn die KlientIn finanziell gut abgesichert ist, kann von Anfang an mit einer Mischfinanzierung gearbeitet werden, um so eine vergleichsweise lange Behandlungslaufzeit zu ermöglichen


• ist die KlientIn insgesamt stabil, wäre zu überlegen, mit niedrigerer Stundenfrequenz zu arbeiten, um so eine längere Behandlungsdauer zu erreichen


• Im Rahmen einer ambulant-stationären Intervall-Therapie können bestimmte therapeutische Fragestellungen während wiederholten begrenzten, geplanten stationären Aufenthalten in spezialisierten Kliniken / Trauma-Stationen intensiv und komprimiert bearbeitet werden, worauf in der ambulanten Behandlung jeweils aufgebaut werden kann.


• wenn entsprechende Angebote verfügbar sind, können bestimmte Inhalte, v.a. während der STabilisierungsphase, in einzeltherapie-begleitenden strukturierten Stabilisierungsgruppen erarbeitet werden (z.B. Imaginationsübungen, BEwältigungsstrategien, Kompetenztrainings etc.)

Wie lange dauert eine DIS-Behandlung?

Die Dauer einer DIS-Behandlung ist sehr stark vom Einzelfall abhängig. Grundsätzlich ist jedoch von einer mehrjährigen Behandlungsdauer auszugehen. Die ISSD nennt als durchschnittliche Therapiedauer fünf bis acht Jahre.

Was ist eine sinnvolle Sitzungsfrequenz und -dauer?

Je nach klinischem Bild, Therapiephase und allgemeiner Stabilität der KlientIn wird in der Praxis meist mit ein bis zwei Sitzungen pro Woche gearbeitet. Manche TherapeutInnen bieten DIS-KlientInnen auch einen Termin pro Woche in der Praxis und darüber hinaus einen weiteren TElefontermin an. BEi Krisen oder nach einem stationären Aufenthalt kann es auch sinnvoll oder notwendig sein, die Sitzungsfrequenz für einen begrenzten Zeitraum zu erhöhen.

Die Sitzungsdauer liegt normalerweise bei 50 bzw. 100 Minuten. Längere Sitzungen sind nur in Ausnahmefällen und nach vorheriger Absprache sinnvoll (z.B. zur Durchführung einer umfangreichen diagnostischen Untersuchung oder einer komplexen Traumabearbeitung).

Was ist beim Thema "Grenzen" in der DIS-Behandlung zu beachten?

KlientInnen mit komplexen dissoziativen STöungen brauchen in der Therapie i.A. klare verlässliche und nachvollziehbare Grenzen. Fragen zur Grenzsetzung sollten mit der KlientIn besprochen werden. Letztlich ist jedoch die TherapeutIn dafür verantwortlich, diese Grenzen zu setzen und zu wahren. Wichtige Themen sind dabei u.a.:

• Länge und Zeitpunkt der Sitzungen


• Erreichbarkeit der TherapeutIn zwischen den Sitzungen


• (bei selbstzahlenden KlientInnen) Honorar für die TherapeutIn


• Vertraulichkeit und deren Grenzen


• Umgang mit selbstverletzendem Verhalten


• Vorgehensweise, wenn eine Klinikeinweisung notwendig wird

Viele DIS-KlientInnen drängen im Laufe der Therapie darauf, Grenzen zu verändern oder zu erweitern. Bevor Sie sich auf eine solche Bitte einlassen, sollten Sie sie sorgfältig überdenken und bei Bedarf mit der KlientIn hinterfragen. Häufig können solche Situation auch dazu genutzt werden, wichtige Themen anzusprechen und zu explorieren, ohne dabei die Behandlungsstruktur zu verändern. Themen, die in diesem Zusammenhang häufig auftauchen, sind z.B. unbewusste Zwänge, frühere Beziehungstraumatisierungen im Hier und Jetzt zu reinszenieren, Konflikte zwischen unterschiedlichen Persönlichkeitsanteilen, die versuchen die TherapeutIn zu "testen" und eine traumatisch bedingte Grundannahme, dass die persönlichen Grenzen sowieso immer an irgendeinem Punkte und/oder in irgendeiner Weise verletzt werden.

Für TherapeutInnen ist es häufig nicht ganz einfach, die therapeutischen Grenzen zu wahren und gerade unerfahrenere KollegInnen ertappen sich in der Arbeit mit DIS-KlientInnen immer wieder selbst dabei, dass sie die Behandlungsgrenzen angesichts der offensichtlichen Not der KlientInnen unangemessen erweitern. Die niederländische Traumaexpertin Suzette Boon (Boon, S. (2003). Dissoziative Identitätsstörung (DIS)- Stolpersteine bei Diagnostik und Behandlungsverlauf. Vortrag, gehalten auf der Jahrestagung der deutschsprachigen ISSD am 15.11.2003 in Bielefeld.) gibt dazu die kurze und prägnante Empfehlung: "Hüten Sie sich davor, "Extras" oder "Spezielle Dinge" zu tun, die Sie normalerweise für andere PatientInnen nicht tun würden."

Meine KlientIn hat noch Kontakt zu den TäterInnen bzw. ist auch aktuell Traumatisierungen ausgesetzt. Was bedeutet das für die Behandlung?

Arbeiten Sie zunächst rein supportiv / stabilisierend und arbeiten Sie mit der KlientIn darauf hin, dass diese den Kontakt zu TäterInnen abbricht bzw. aktuelle Traumatisierungen unterbindet. Meist ist dies ein langer WEg mit vielen Auf´s und Ab´s. Solange noch Traumatisierungen stattfinden, ist jedoch keine aufdeckende Trauma-Arbeit möglich!

Ausführlichere Hinweise zum Thema Täterkontakt und Ausstieg finden Sie z.B. bei Huber, M. (2003). Trauma und die Folgen Bd. 2. Paderborn: Junfermann.

Wie gehe ich mit Krisen um?

Da es während der DIS-Behandlung häufig zu Krisen kommen kann, sollten Sie bereits im Vorfeld mit der KlientIn einen "Notfall-Plan" entwickeln, der Hilfsmöglichkeiten und/oder Absprachen für den Ernstfall enthält. Dabei sollten alle verfügbaren Optionen aufgeführt werden, beginnend bei einfachen Selbsthilfestrategien, die die KlientIn allein einsetzen kann über Unterstützung von FreundInnen etc. bis hin zur Suche nach professioneller Hilfe (z.B. Telefonseelsorge, TherapeutIn anrufen, sich in der Notaufnahme der zuständigen Klinik vorstellen). Wenn nötig sollten Sie mit der KlientIn auch das Vorgehen im Falle einer notwenigen Klinikseinweisung besprechen.

Bei Krisen kann es sinnvoll sein, die Stundenfrequenz zeitlich befristet zu erhöhen oder mit der KlientIn Absprachen über kriseninterventorische Telefonkontakte außerhalb der normalen Therapietermine zu treffen. Im weiteren Verlauf sollte dann mit der KlientIn geprüft werden, was zu der Krise geführt hat und was für Strategien hilfreich sein könnten, ähnliche Krisen in der Zukunft zu vermeiden und/oder besser abzufangen.

Wenn es häufig zu Krisen kommt, sollte sorgfältig geprüft werden, ab der momentane BEhandlungsverlauf zu diesem Zeitpunkt für die KlientIn angemessen ist und/oder ob ein langsameres Vorgehen oder eine erneute Stabilisierungsphase sinnvoll erscheinen. Ggf. sollte auch geprüft werden, ob zunächst eine stationäre oder teil-stationäre Behandlung notwendig ist.

Wenn eine nicht mehr ausreichend kontrollierbare akute Eigen- und/oder Fremdgefährdung vorliegt und eine KlientIn sich weigert, von sich aus eine stationäre Behandlung aufzunehmen, kann es notwendig werden, sie ggfs. auch gegen ihren Willen in eine Klinik einweisen zu lassen. Hierbei sind selbstverständlich die entsprechenden gesetzlichen Bestimmungen zu beachten.

Wann ist eine stationäre Behandlung sinnvoll bzw. notwendig?

Insgesamt gilt die ambulante Einzeltherapie als Behandlung der Wahl und längere stationäre Aufenthalte sollten aufgrund des Risikos von Hospitalisierungen, reggressiven Tendenzen oder auch iatrogenen Effekten von der TherapuetIn nicht gefördert werden. Es gibt jedoch verschiedene Indikationen für eine stationäre Behandlung:

• vor Beginn einer ambulanten Therapie z.B. zur Regeneration bei Erschöpfungszuständen, zur Entgiftung, zur Ressourcenaktivierung


• bei akuten Krisen, wenn dissoziative oder posttraumatische Symptome oder Selbstverletzungstendenzen zu überwältigend werden oder außer Kontrolle geraten


• bei akuter Selbst- oder Fremdgefährdung


• u.U. um einen Ausstieg auf Täterzusammenhängen zu erleichtern


• u.U. zur Regeneration bei KlientInnen, die unter Mehrfachbelastung stehen (z.B. Haushalt, Beruf, Kinderbetreuung parallel zur ambulanten Traumatherapie)


• u.U. im Rahmen einer Intervalltherapie, um unter geschützten Bedingungen z.B. geplante intensive Traumabearbeitungen durchzuführen

Wann ist eine Traumakonfrontation sinnvoll und möglich?

Notwendige Voraussetzung für eine Traumakonfrontation ist, dass eine sichere und tragfähige therapeutische Beziehung besteht, die KlientIn ausreichend stabilisiert ist und in der Lage ist, posttraumatische und dissoziative Symptome zu kontrollieren. Weitere Ausführungen finden Sie auf der Seite Behandlungsablauf.

Ist es sinnvoll, die KientIn zur Teilnahme an Selbsthilfegruppen etc. zu ermutigen?

Da viele schwer-traumatisierte KlientInnen sozial sehr isoliert sind und das Gefühl haben, mit ihren Problemen allein dazustehen, kann die Teilnahme an Selbsthilfegruppen durchaus hilfreich sein.

Gerade bei KlientInnen mit komplexen dissoziativen Störungen sollte es sich jedoch wenn irgend möglich um angeleitete Selbsthilfegruppen mit einem mehr oder weniger strukturierten Setting handeln. Die Teilnahme an unangeleiteten Gruppen, insbesondere wenn dort ausführlich über traumatische Erfahrungen gesprochen wird, ist hingegen nicht zu empfehlen und kann sogar zu erheblichen negativen Folgen führen.