Diagnostik und Behandlung komplexer dissoziativer Störungen

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Klinisches Erscheinungsbild: Dissoziative Symptomatik

Dissoziative Störungen sind durch ein breites Spektrum an dissoziativen Symptomen gekennzeichnet. Kernmerkmal komplexer Dissoziativer Störungen ist das Vorliegen dissoziierter, autonom agierender Persönlichkeitsanteile. Neben der sogenannten "GastgeberInnen-Persönlichkeit", im Englischen "host" genannt, dem Anteil, der die meiste Zeit die Kontrolle über das Erleben und Verhalten der Person hat, gibt es weitere teil- (DDNOS) oder voll (DIS) abgespaltene Persönlichkeitsanteile (im Englischen "alter" genannt), die auf innere oder äußere Auslösereize hin wechselseitig die Kontrolle über das Erleben und Verhalten der Person übernehmen. Wechsel von einem Persönlichkeitsanteil zum anderen werden als "switches" bezeichnet.

Bei den Persönlichkeitsanteilen handelt es sich nicht um "verschiedene Personen", die sich einen Körper "teilen", auch wenn viele Betroffene dies subjektiv so erleben, sondern um dissoziierte Aspekte der Gesamtpersönlichkeit der Betroffenen. Die Anzahl der Teilpersönlichkeiten bei DIS-PatientInnen ist individuell sehr unterschiedlich. DIS-KlientInnen erleben die Alternativ-Anteile zumeist als nicht zur eigenen Persönlichkeit gehörend sondern als "die Anderen". Die Anteile verfügen oft über eigene Namen und erleben sich als vollkommen autonome Individuen. Wenn DIS-KlientInnen über sich selbst sprechen, sprechen sie daher oft spontan von "wir" anstatt von "ich". KlientInnen mit einer DDNOS Typ I beschreiben ihre teil-abgespaltenen Persönlichkeitsanteile hingegen zwar meist als autonom agierend und als nicht oder nur bedingt kontrollierbar, sie nehmen die verschiedenen Persönlichkeitsaspekte jedoch zumindest bedingt als Teil ihrer eigenen Gesamtpersönlichkeit wahr.

Die Persönlichkeitsanteile innerhalb eines Systems unterscheiden sich oft stark. Sie erleben sich z.B. oft mit unterschiedlichem Lebens- oder Entwicklungsalter. Meistens gibt es Anteile, die von ihrem Selbsterleben her mehr oder weniger genau dem chronologischen Lebensalter der PatientIn entsprechen, fast immer gibt es Kinderanteile und häufig auch einige Anteile, die sich als älter als die KlientIn betrachten. Die Teilpersönlichkeiten verfügen über die dem jeweiligen Entwicklungsalter entsprechenden kognitiven, sprachlichen, körperlichen und sozialen Fähigkeiten und Fertigkeiten und verfügen über altersspezifischen Geschmack, Interessen und Verhaltensweisen.

Ebenfalls in fast allen DIS-Persönlichkeitssystemen lassen sich gegengeschlechtliche Persönlichkeitsanteile finden. Bei sehr vielen weiblichen DIS-KlientInnen gibt es z.B. sogenannte "Beschützer-Anteile", deren primäre Aufgabe es ist, die KlientIn vor weiteren Übergriffen zu schützen. Diese Anteile erleben sich häufig als "Männer". Auch manche der bei fast allen DIS-KlientInnen vorhandenen täteridentifizierten Anteile, die sich in ihren Aktionen an Verhalten und Motivationen der früheren TäterInnen orientieren, erleben sich als männlich.

Weitere mögliche Unterschiede zwischen den Persönlichkeitsanteilen innerhalb eines Gesamt-Systems betreffen die sexuelle Orientierung, das (subjektive) äußere Erscheinungsbild (z.B. Größe, Statur, Haarfarbe etc.), die verwendete Sprache, speziellen Fähigkeiten, Wissen oder den primär vorherrschenden Affekt. Viele Anteile verfügen über ein eigenes Selbstkonzept, eigene Wertvorstellungen, Interessen, Ziele und/oder über für sie spezifische soziale Bindungen und Bezugsgruppen. Im Extremfall kann es vorkommen, dass einzelne Teilpersönlichkeiten einer KlientIn die PartnerIn oder die Kinder der KlientIn nicht (an-) erkennen, was verständlicherweise zu erheblichen sozialen Problemen führt.

Nach Huber (2003) lassen sich die Persönlichkeitsanteile bei einer DIS schematisch vier Gruppen zuordnen: "Opfer"-Persönlichkeiten, "BeobachterInnen"-Anteile, aggressive Anteile und "unbeschwerte Kinder":

Arten von Persönlichkeitsanteilen bei DIS

Tabelle überarbeitet nach Huber, M. (2003). Trauma und die Folgen Bd. 1. Paderborn: Junfermann.

Das Wissen der einzelnen Persönlichkeitsanteile über die Existenz anderer Anteile ist bei der DIS sehr unterschiedlich. In vielen Persönlichkeitssystemen gibt es einen oder wenige Anteile, die sich der Existenz aller anderer Anteile bewusst sind und die zumeist auch in der Lage sind, die Aktivitäten aller Anteile zu verfolgen. Dieser Zustand wird als "Co-Bewusstsein" bezeichnet. Darüber hinaus finden sich bei fast allen DIS-PatientInnen Teilpersönlichkeiten, die von einigen, jedoch nicht von allen anderen Anteilen wissen. Häufig kommt es "im Inneren" zu spontanen Interaktionen zwischen diesen Anteilen, die die KlientInnen dann z.B. als innere Dialoge wahrnehmen, zunächst jedoch meist, ohne sie dissoziierten Aspekten ihrer Gesamtpersönlichkeit zuordnen zu können. Wieder andere Anteile sind fest davon überzeugt, "allein im Körper" zu sein. Sie sind sich also der Existenz der anderen Persönlichkeitsanteile nicht bewusst und bestreiten diese Möglichkeit u.U. vehement. Für Phasen, in denen andere Persönlichkeitsanteile die aktive Kontrolle übernehmen, bestehen bei den nicht co-bewussten Anteilen Amnesien. Dies trifft z.B. im ganz überwiegenden Teil der Fälle auf die GastgeberInnen-Persönlichkeit zu. Bei PatientInnen mit DDNOS fehlen Amnesien im Alltagsbewusstsein häufig, da die Persönlichkeitsanteile weitgehend co-bewusst sind.

Meistens kommt es zu Beginn eines diagnostischen oder therapeutischen Kontaktes mit einer hoch-dissoziativen KlientIn nicht spontan zu offenen Switches von einem Anteil zu einem anderen. Die meisten DIS-PatientInnen weisen jedoch neben den abgespaltenen Persönlichkeitsanteilen noch eine Vielzahl weiterer dissoziativer Symptome auf, die z.T. in direktem Zusammenhang mit den wechselnden Teilpersönlichkeiten stehen, z.T. jedoch auch unabhängig davon sind.

Das wichtigste differentialdiagnostische Merkmal sind Amnesien, die in sehr unterschiedlichen Formen vorliegen können. Berichtet wird u.a. über z.T. Jahre umfassende Amnesien für die Kindheit und/oder Jugend, Erinnerungslücken im Alltag, die von den Betroffenen oft als "Zeit verlieren" beschrieben werden, Fugue-Zustände, Erinnerungslücken für eigene Handlungen, ausgeprägte Wechsel in Kenntnissen oder Fertigkeiten (z.B. eine als EDV-Fachkraft tätige Patientin weiß plötzlich nicht mehr, wie ein Computer bedient wird) oder Amnesien für wichtige persönliche Informationen (z.B. Name, Adresse, Geburtstag, Schulabschlüsse, die eigene Hochzeit etc.). Viele DIS-PatientInnen sind sich zu Beginn der Behandlung ihrer Amnesien jedoch nicht oder nicht in vollem Ausmaß bewusst, sondern weisen "Amnesien für die Amnesie" auf. Auf entsprechendes Nachfragen berichten viele jedoch über indirekte Anzeichen für Amnesien und Aktivitäten von alternierenden Persönlichkeitsanteilen wie z.B. das Finden von Sachen im eigenen Besitz, an deren Erwerb man sich nicht erinnern kann. Vielen DIS-PatientInnen wird auch von FreundInnen oder Angehörigen berichtet, dass sie in ihrem Verhalten so wechselhaft sind, als ob sie zwei verschiedene Personen seien. Sie selbst sind sich dieser Wechselhaftigkeit hingegen häufig nicht bewusst.

Weitere häufig beschriebene dissoziative Symptome sind Pseudo-Halluzinationen, v.a. in Form von Stimmen hören im Kopf (diese inneren Stimmen sind ein Ausdruck für Interaktionen der dissoziierten Persönlichkeitsanteile und differentialdiagnostisch von psychotischem Stimmenhören abzugrenzen), schwere Depersonalisationen, Derealisationen, somatoforme dissoziative Symptome bzw. Konversionssymptome, Trance-Zustände, Identitätsunsicherheit und posttraumatische Symptome, v.a. in Form von Flashbacks.

Einen umfassenden Überblick über das sehr breite Spektrum an dissoziativen Symptomen bei hoch-dissoziativen KlientInnen gibt der neue Kriterien-Katalog von Paul Dell.

Viele klinische Fallbeispiele finden sich z.B. bei Steinberg, M. (1995). Handbook for the assessment of dissociation. A clinical guide. Washington, DC.: American Psychiatric Press.

Wichtige Hinweise zur differentialdiagnostischen Abgrenzung von dissoziativen Symptomen im Rahmen von komplexen dissoziativen Störungen und Cluster-B-Persönlichkeitsstörungen finden sich bei Boon, S. & Draijer, N. (1993). The differentiation of patients with MPD or DDNOS from patients with a Cluster-B personality disorder. Dissociation, 6, 126 – 135.