Diagnostik und Behandlung komplexer dissoziativer Störungen

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Achse-I Begleitsymptomatik und komorbide Störungen

Obwohl PatientInnen mit komplexen Dissoziativen Störungen unter vielgestaltigen schweren dissoziativen Symptomen leiden, suchen die meisten von ihnen nicht wegen der Kernsymptomatik therapeutische Hilfe, sondern wegen nicht-dissoziativen Begleitsymptomen. Häufig überdecken die Begleitsymptome die dissoziative Symptomatik zunächst, so dass diese erst im weiteren Verlauf einer Psychotherapie offensichtlich wird.

Die folgenden Angaben zur Prävalenzraten etc. beziehen sich vorwiegend auf die Ergebnisse internationaler Studien zum klinischen Erscheinungsbild komplexer dissoziativer Störungen. Zusätzlich haben wir Teilergebnisse einer Studie zum klinischen Erscheinungsbild komplexer dissoziativer Störungen, die an unserer Abteilung und der Klinik für psychotherapeutische und psychosomatische Medizin Bielefeld durchgeführt wurde, zusammengestellt.

Als häufigste komorbide Störung komplexer Dissoziativer Störungen werden schwere Depressionen, häufig auch in Kombination mit Suizidalität bzw. Suizidversuchen beschrieben. In verschiedenen Studien zur Symptomatik der DIS wird über Prävalenzen für schwere Depressionen von 84% bis zu 97% berichtet (siehe Tabelle). Auch bei PatientInnen mit DDNOS wurden in über 80% der Fälle schwere Depressionen festgestellt.

Außerdem wurde wiederholt über starke, schnelle Stimmungsschwankungen berichtet (Prävalenz: 70 - 94%). Diese Stimmungsschwankungen können auf den ersten Blick an eine "rapid-cycling" Bipolar-Störung erinnern und bei vielen DIS-PatientInnen wurde diese Diagnose in der Vorgeschichte gestellt. Die Phasendauer ist bei DIS-PatientInnen jedoch mit meist nur wenigen Stunden niedriger als bei PatientInnen mit echten Bipolar-Störungen. Bei den hoch-dissoziativen PatientInnen entstehen die starken Stimmungsschwankungen zumeist eher durch Wechsel zwischen einem depressiven Persönlichkeitsanteil und Anteilen ohne depressive Symptomatik. Jedoch gibt es auch DIS-PatientInnen, mit echten komorbiden Bipolar-Störungen, die entsprechend medikamentös behandelt werden müssen.

Suizidalität bzw. oft zahlreiche Suizidversuche in der Vorgeschichte liegen bei 70 bis 100% der PatientInnen vor. Die Prävalenz für selbstverletzendes Verhalten liegt je nach Studie und Stichprobe z.T. bei über 80%. Selbstverletzungen werden von hoch-dissoziativen PatientInnen häufig mit dem Ziel der Spannungsreduktion und/oder der Unterbrechung massiver Depersonalisationen bzw. Derealisationen eingesetzt. Andere Motivationen für SVV sind der Ausdruck bzw. Kontrolle von Bedürfnissen bzw. Gefühlen, Selbstbestrafungen und/oder Reinszenierungen früherer Traumata. Schließlich können Selbstverletzungen auch Ausdruck bzw. Konsequenz von Konflikten zwischen verschiedenen dissoziierten Persönlichkeitsanteilen sein.

Neben schweren Depressionen und Suizidalität gehören Angststörungen, die bei bis zu 90% der Betroffenen vorliegen, zu den wichtigsten Begleitsymptomen der DIS. Am häufigsten genannt werden die Posttraumatische Belastungsstörung (Prävalenz ca. 80%), Paniksyndrom (54 - 70%), spezifische und soziale Phobien (bis zu 75%) und Zwangsstörungen (64%). Bei genauerer Exploration zeigt sich jedoch häufig, dass Panikanfälle, spezifische Ängste oder auch soziale Ängste oft in engem Zusammenhang mit traumatischen Kindheitserfahrungen der PatientInnen stehen. Die Angstanfälle stellen also eigentlich häufig eher posttraumatische Symptome dar.

Häufig bestehen bei hoch-dissoziativen KlientInnen aus verschiedenen Gründen auch erhebliche Probleme mit Substanzmissbrauch. Auch Vorbehandlungen wegen Suchterkrankungen sind häufig. Dabei wird sowohl über den Missbrauch von Medikamenten und/oder Alkohol als auch vom Konsum illegaler Drogen berichtet. Putnam et al. (1986) weisen jedoch darauf hin, dass Substanzmissbrauch oft persönlichkeitsanteils-spezifisch ist, d.h. dass einzelne Anteile in hohem Maße Alkohol oder Drogen konsumieren, während die anderen Anteile keinen Substanzmissbrauch betreiben. In jedem Falle weisen jedoch viele PatientInnen mit komplexen dissoziativen Störungen ein erhöhtes Risiko für Suchterkrankungen auf. Dies sollte berücksichtigt werden, wenn z.B. über eine medikamentöse Begleit-Behandlung nachgedacht wird. So sollte man beispielsweise mit einer Dauermedikation mit Benzodiazepinen eher zurückhaltend sein.

Schließlich weisen die meisten hoch-dissoziativen PatientInnen vielfältige körperliche Symptome auf. Mit Abstand am häufigsten wird über schwere Kopfschmerzen berichtet, die in Zusammenhang mit Switches bzw. inneren Konflikten zwischen verschiedenen Persönlichkeitsanteilen zu stehen scheinen. Andere häufig beschriebene Symptome sind Schmerzen, die häufig auch als somatoforme Traumaerinnerungen bzw. Flashbacks zu verstehen sind, eine plötzliche Schmerzunempfindlichkeit oder Unempfindlichkeit gegenüber starken Temperaturreizen, Gastro-Intestinal-Beschwerden, Asthma, (Pseudo-) Krampfanfälle und Konversionssymptome. Auch Ess-Störungen treten bei PatientInnen mit schweren Dissoziativen Störungen mit Prävalenzen von bis zu 76% häufig auf. Schließlich leiden viele DIS-PatientInnen unter Schlafstörungen, Alpträumen und unter sexuellen Störungen, die in vielen Fällen ebenfalls als posttraumatische Symptome zu verstehen sind.

Prävalenz komorbider Achse-I Symptome und -Störungen

KOMORBIDE ACHSE-II-STÖRUNGEN

Viele DIS-PatientInnen leiden unter komorbiden Achse-II Störungen. Ellason, Ross und Fuchs (1996) berichten z.B. über eine mittlere Anzahl von M = 3,6 komorbiden Achse-II Störungen bei den von ihnen mit dem SCID-II untersuchten DIS-PatientInnen. Allerdings ist eine sorgfältige Differentialdiagnostik notwendig, da

1. eine komorbide Persönlichkeitsstörung nur dann diagnostiziert werden sollte, wenn die entsprechenden Verhaltensmuster relativ überdauernd und typisch für die PatientIn als Ganzes sind und nicht nur für die Verhaltens- und Erlebensweisen einzelner Persönlichkeitsanteile.
2. zu beachten ist, dass bei DIS-PatientInnen vorliegende Symptome zwar häufig auf den ersten Blick den Eindruck einer Persönlichkeitsstörung vermitteln können, dass sich die Symptome aber bei einer genaueren Betrachtung oft als Auswirkungen von Persönlichkeitsspaltung und switches bzw. als posttraumatische Symptome i.e.S. erweisen. Auch in diesem Falle ist das Stellen einer Achse-II-Diagnose nicht gerechtfertigt.

Zu Häufigkeit und Differentialdiagnostik der verschiedenen Persönlichkeitsstörungen liegen inzwischen mehrere Veröffentlichungen vor. Fink (1991) geht aufgrund von theoretischen Überlegungen und klinischer Erfahrung davon aus, dass Cluster-A-Störungen (schizoide, schizotypische und paranoide PS) bei DIS-PatientInnen relativ selten vorkommen. Allerdings zeigen die PatientInnen aufgrund ihrer dissoziativen Symptomatik und als Reaktion auf die traumatischen Vorerfahrungen oft Symptome wie z.B. Misstrauen, Überempfindlichkeit, sozialen Rückzug, situationsunangemessenes Verhalten oder auch ein ausgeprägtes Vermeidungsverhalten, die über eine sorgfältige Differentialdiagnostik von psychosenahen Symptomen im Rahmen echter Cluster-A-Störungen abzugrenzen sind (Fink, 1991). In empirischen Studien (vgl. Tabelle unten) wurden wiederholt relativ hohe Prävalenzraten für Cluster-A-Störungen gefunden. Allerdings ist davon auszugehen, dass in diesen Studien aufgrund von forschungstechnischen Beschränkungen nur bedingt die oben genannte ausführliche Exploration und Differentialdiagnostik durchgeführt wurde. Gerade in Fragebogen-Studien (vgl. z.B. Dell, 1998) ist daher davon auszugehen, dass die in der Tabelle unten genannten Prävalenzraten die Rate echter Cluster-A-Störungen bei hoch-dissoziativen KlientInnen überschätzen.

Während Cluster-A Störungen mit biologischen und/oder genetischen Grundlagen in Verbindung gebracht werden, werden Cluster-B- und Cluster-C-Störungen eher als Entwicklungsstörungen aufgrund ungünstiger innerer bzw. äußerer Entwicklungsbedingungen angesehen (Fink, 1991). Berücksichtigt man die extrem hohe Prävalenz von Gewalterfahrungen und Vernachlässigung während der Kindheit und Jugend bei DIS-PatientInnen wie auch die im Kapitel Ätiologie vorgestellten theoretischen Überlegungen und empirischen Ergebnisse zur Bindungstheorie, ist davon auszugehen, dass sich bei den PatientInnen gehäuft Persönlichkeitsstörungen aus diesen beiden Clustern finden.

Am häufigsten untersucht wurde bisher die Komorbidität der DIS und der Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS). In amerikanischen Studien wurden wiederholt hohe Komorbiditätsraten von ca. 50 - 60 % für ein gemeinsames Auftreten von DIS und BPS gefunden (Coons, Bowman & Milstein; Dell, 1998; Ellason, Ross & Fuchs, 1996). Overkamp (2005) fand in einer deutschen Studie mit DIS-Patientinnen in 33,3% der Fälle eine komorbide Borderline-Störung.

Die Komorbiditätsraten für die anderen Cluster-B-Störungen (histrionische, narzisstische und dissoziale PS) liegen mit 9% bis 29% deutlich niedriger. Hervorzuheben ist die relativ niedrige Komorbiditätsrate für DIS und die histrionische PS, die je nach Studie zwischen 9% (Ellason, Ross & Fuchs, 1996) und 22% (Coons, Bowman & Milstein, 1988) liegt. Dies widerlegt die Argumentation der Befürworter des Soziokognitiven Modells Dissoziativer Störungen, nach deren Einschätzungen die DIS eine iatrogen hervorgerufene spezielle Ausdrucksform der histrionischen PS ist.

Hiervon heben sich die Cluster-C-Störungen (ängstlich-vermeidende, selbstunsicher / selbst-abwertende, abhängige, zwanghafte und passiv-aggressive PS) deutlich ab. Für alle genannten PS wird in den Studien eine hohe Komorbiditätsrate im Bereich von ca. 35% bis zu 75% genannt. Übereinstimmend hohe Komorbiditäten von über 50% fanden sich für die vermeidende und die selbstunsichere PS. Auch bei den Cluster-C-Störungen stellt sich allerdings die Frage, ob die von den PatientInnen beschriebenen Symptome nicht eher als Ausdruck einer komplexen Posttraumatischen Störung nach dem Konzept von Herman (1994) denn als Persönlichkeitsstörungen im klassischen Sinne zu betrachten sind.

Prävalenz komorbider Achse-II -Störungen