Diagnostik und Behandlung komplexer dissoziativer Störungen

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Die DIS-Kontroverse

In der Fachwelt wird bis heute eine z.T. hoch emotionale Debatte um die Validität des Störungsbildes der DIS geführt und viele PsychiaterInnen bzw. TherapeutInnen stehen der Störung nach wie vor kritisch gegenüber. Die Diskussion konzentriert sich primär auf zwei Fragen:

1. Ist die DIS ein valides Störungsbild, das als Reaktion auf schwere Kindheitstraumatisierungen auftreten kann (posttraumatisches Modell) oder handelt es sich um einen iatrogen hervorgerufenen Artefakt (soziokognitives Modell)?


2. Ist die DIS ein eigenständiges psychiatrisches Störungsbild oder ist sie als Subform anderer Störungen anzusehen?

Posttraumatisches vs. sozio-cognitives Modell komplexer dissoziativer Störungen

Nach dem von vielen Fachleuten für dissoziative Störungen vertretenen posttraumatischen Modell Dissoziativer Störungen kann es durch schwere und lang andauernde Kindheitstraumatisierungen zur Entwicklung einer DIS kommen. Grundannahme des Modells ist, dass es durch die massive Stressreaktion während einer Traumasituation zu dissoziativen Reaktionen kommen kann. Bei wiederholten Traumatisierungen, insbesondere wenn diese früh beginnen, können diese Reaktionen chronifizieren und immer weiter generalisieren. Als weiteres Problem kommt hinzu, dass gerade bei kleinen Kindern die Hirnentwicklung wie auch Persönlichkeitsentwicklung gerade erst begonnen haben und durch wiederholte Traumatisierungen nachhaltig gestört werden können. Im Extremfall kann sich bei chronischen frühen Traumatisierungen kein in sich geschlossenes Identitätserleben entwickeln. Einzelne Identitäts- oder Persönlichkeitsfragmente bleiben dauerhaft voneinander dissoziiert und können die Basis für die Entwicklung der späteren autonom agierenden, dissoziierten Persönlichkeitsanteile einer DIS bilden.

Für eine umfassendere Darstellung aktueller Modellvorstellungen zur DIS-Ätiologie siehe z.B.

• Huber, M. (2003a). Trauma und die Folgen. Trauma und Traumabehandlung Teil 1. Paderborn: Junfermann.


• Nijenhuis, E.R.S., Van der Hart, O. & Steele, K. (2003). Strukturelle Dissoziation der Persönlichkeitsstruktur, traumatischer Ursprung, phobische Residuen. In: L. Reddemann, A. Hofmann & U. Gast (Hrsg.); Psychotherapie der dissoziativen Störungen (S. 47 - 69). Stuttgart: Thieme.

Dieses Modell wird von manchen Fachleuten in Frage gestellt. Hauptargument gegen das posttraumatische Modell ist, dass nur ein vergleichsweise geringer Prozentsatz von Menschen mit traumatischen Kindheitserlebnissen so schwere und dauerhafte dissoziative Symptome entwickelt, wie sie für eine DIS typisch sind. Nach dem posttraumatischen Modell würde man dies durch komplexe Wechselwirkungen verschiedener Risiko- und protektiver Faktoren erklären. KritikerInnen des posttraumatischen Modells argumentieren hingegen, dass die DIS keine reale Störung sei, sondern ein durch unsachgemäße Psychotherapie, den Einfluss von Massenmedien etc. iatrogen hervorgerufener Artefakt.

Nach dem sogenannten soziokognitiven Modell (SKM) rufen TherapeutInnen die Störung bei PatientInnen hervor, indem sie ihnen durch Suggestivfragen und/oder den unsachgemäßen Einsatz von Hypnose suggerieren, dass eine Aufspaltung der Gesamtpersönlichkeit in verschiedene autonome Anteile vorliege. Durch selektive Verstärkungsmechanismen komme es im weiteren Verlauf zu einer Verfestigung der Symptomatik eines suggerierten Rollenverhaltens ("multiple identity enactment"). Auch die Massenmedien tragen nach dem SKM durch Fallberichte u.ä. zu steigenden Inzidenzzahlen für die DIS bei.

Das SKM basiert auf folgenden Grundannahmen:

1. Das Kernsymptom der DIS ist ein sogenanntes "Multiple Identity Enactment", die PatientInnen verhalten sich, als ob zwei oder mehr getrennte Identitäten vorlägen.


2. DIS-PatientInnen zeigen normalerweise ein auffälliges Aufmerksamkeit suchendes und/oder histrionisches Verhalten.


3. Die Suche nach Aufmerksamkeit ist die primäre Motivation für das Multiple Identity Enactment. DIS-PatientInnen sind daher aufgrund ihrer auffälligen Symptompräsentation leicht zu diagnostizieren.


4. Die auf der Basis des PTM entwickelten Diagnose- und Behandlungsansätze rufen die Störung erst hervor und verschlimmern bzw. stabilisieren sie im weiteren Verlauf (iatrogene Störungsgenese).

Ein ursächlicher Zusammenhang zwischen schweren Kindheitstraumatisierungen und DIS-Symptomen wird im SKM weitgehend ausgeschlossen. Der Wahrheitsgehalt von Berichten von DIS-PatientInnen über Traumaerfahrungen wird vielmehr grundsätzlich in Frage gestellt.

In einem umfassend recherchierten Review nimmt Gleaves (Gleaves, D.H. (1996). The sociocognitive model of dissociative identity disorder: A reexamination of the evidence. Psychological Bulletin, 120, 42 - 59.) zu diesen Grundannahmen Stellung und kommt zu dem Schluss, dass sie vor dem Hintergrund zahlreicher empirischer Untersuchungen nicht haltbar sind:

• Als Beweis für die Iatrogenese-Hypothese werden von VertreterInnen des SKM Laborstudien zur "Erzeugung" von DIS-Symptomen sowie Hypnose- und Rollenspiel-Experimente angeführt, in denen gezeigt wurde, dass mit entsprechenden Techniken zeitweilig einzelne Anzeichen einer DIS hervorgerufen werden konnten. Bislang gibt es jedoch keine empirische Untersuchung, in der belegt werden konnte, dass das gesamte komplexe klinische Erscheinungsbild einer schweren Dissoziativen Störung (Vorliegen mehrerer autonom agierender Persönlichkeitsanteile mit unterschiedlichem, jeweils konsistent präsentiertem Identitätserleben, persönlicher "Lebensgeschichte" etc., schwere Amnesien im Alltagserleben, schwere Depersonalisationen, Derealisationen, Identitätsunsicherheit; massive nicht-dissoziative Begleitsymptomatik etc.) durch Suggestion hervorgerufen und über einen längeren Zeitraum aufrecht erhalten werden konnte. Multiple Identity Enactment kann angesichts der vorliegenden Studienergebnisse nicht mit dem komplexen Störungsbild der DIS gleichgesetzt werden (Gleaves, 1996).


• Entgegen den Annahmen des SKM wurden in entsprechenden Studien bei DIS-PatientInnen nicht mehr histrionische Verhaltensweisen bzw. Persönlichkeitsstörungen gefunden als bei andere PatientInnengruppen.


• Auch die Annahme, dass DIS-PatientInnen in Aufmerksamkeit suchender Art und Weise auftreten und im klinischen Kontakt ihre unterschiedlichen Identitäten auffällig präsentieren, steht im Widerspruch zu der klinischen Erfahrung erfahrener Trauma-TherapeutInnen. Anstatt eines offen multiplen Auftretens versucht ein Großteil der hoch-dissoziativen PatientInnen eher, seine dissoziativen Symptome so weit wie möglich zu verstecken. Abweichend davon gibt es wie wohl bei jeder PatientInnengruppe gewissen Prozentsatz von PatientInnen mit dissoziativen Symptomen, die vorliegende Symptome in aufmerksamkeitssuchender Art ausschmücken und bei denen das Risiko falsch-positiver Diagnosen besteht. Dies trifft jedoch nur auf einen geringen Prozentsatz der hoch-dissoziativen PatientInnen zu und entsprechende PatientInnen lassen sich in einer sorgfältigen Diagnostik durch qualitative Unterschiede in den Symptombeschreibungen sicher von PatientInnen mit "echter" DIS abgrenzen.


• Die Annahme, dass DIS-Symptome erst durch die üblichen Diagnose- und Behandlungstechniken iatrogen hervorgerufen und im weiteren Verlauf verschlechtert bzw. verfestigt werden, steht im Widerspruch zu der gängigen klinischen Praxis und den Diagnose- und Behandlungsrichtlinien der ISSD für PatientInnen mit (Verdacht auf) schwere Dissoziative Störungen. Durch den heute üblichen Einsatz standardisierter Messinstrumente wurde die Validität und Reliabilität der Diagnostik erheblich verbessert und übliche Diagnose-Instrumente wie das SCID-D bzw. der DDIS (vgl. Kap. 2.9) vermeiden jegliche Form von Suggestiv-Fragen. Die im Rahmen des SKM beschriebene Haupt-"Behandlungsmethode", DIS-PatientInnen dazu zu ermutigen und darin zu bestärken, die verschiedenen Persönlichkeitsanteile möglichst stark zu separieren und nach außen auszuleben, entspricht nicht dem state of the art der Dissoziations-Therapie. Erklärtes Therapieziel einer modernen DIS-Behandlung ist die zunehmende Kooperation und Integration der dissoziierten Persönlichkeitsanteile.


• VertreterInnen des SKM stellen schließlich einen ursächlichen Zusammenhang zwischen Kindheitstraumatisierungen und späterer DIS, wie er nach dem PTM angenommen wird, grundsätzlich in Frage. Diese Annahme wird durch zahlreiche retrospektive und die wenigen bis heute vorliegenden prospektiven Studien zum Zusammenhang zwischen Trauma und Dissoziation widerlegt. In praktisch allen Studien konnte ein stabiler korrelativer Zusammenhang zwischen schweren dissoziativen Symptomen und Kindheitstraumata nachgewiesen werden. Zudem weisen viele DIS-Patienten posttraumatische Symptome wie z.B. Flashbacks auf. Die PTB gilt als spezifische Folge traumatischer Erlebnisse. Die hohe Prävalenz der Störung bei hoch-dissoziativen PatientInnen kann daher als indirekter Hinweis auf das Vorliegen von Traumatisierungen und damit implizit auch als indirekte Bestätigung des PTM gewertet werden.

Die vorliegenden Forschungsergebnisse lassen sich nicht als "endgültigen Beweis" für das PTM werten. Hierfür wären Längsschnittstudien mit schwer traumatisierten vs. nicht traumatisierten Kindern notwendig, in denen die Entwicklung der dissoziativen Symptomatik bei den traumatisierten Kindern im Extremfall bis hin zur Ausbildung des Vollbildes einer DIS beobachtend verfolgt werden müsste. Dies verbietet sich schon allein aus ethischen Gründen.

Die vorliegenden Forschungsergebnisse belegen jedoch einen stabilen positiven Zusammenhang zwischen Kindheitstraumata und späteren dissoziativen Symptomen und vorliegende externe Belege für den Wahrheitsgehalt der Traumaerinnerungen vieler DIS-PatientInnen stützen die Grundannahmen des PTM zusätzlich.

Allerdings gibt es auch unter PatientInnen mit schweren dissoziativen Symptomen einen gewissen Prozentsatz an PatientInnen, die Anzeichen einer (zumeist eher unbewusst) nachgeahmten DIS zeigen und auf die manche der oben genannten Annahmen des SKM zutreffen können. Der Anteil dieser PatientInnen an der Gesamtgruppe hoch-dissoziativer PatientInnen ist jedoch gering und die Symptomatik kann bei einer genauen differentialdiagnostischen Untersuchung von der einer echten DIS abgegrenzt werden.

Ist die DIS ein eigenständiges Störungsbild oder eine Subform anderer Störungen?

Neben der Kontroverse um das PTM vs. SKM schwerer Dissoziativer Störungen wird im Zusammenhang mit der Diagnose DIS eine zweite Kontroverse geführt. Hierbei wird das Störungsbild der DIS zwar grundsätzlich anerkannt, es wird jedoch z.T. kontrovers diskutiert, ob die DIS ein eigenständiges Störungsbild darstellt oder ob es sich um eine spezielle Unterform anderer Störungsbilder handelt. Aufgrund der breiten Symptomüberlappung wird diese Diskussion an intensivsten im Zusammenhang mit der Borderline-Persönlichkeitsstörung geführt. Nach Fiedler (2001; vgl. auch Dammann & Overkamp, in Reddemann, Hofmann & Gast, 2003) lassen sich dabei verschiedene Grundpositionen unterscheiden:

1. Die "ignorierende Position" : Dissoziative Symptome und Störungen sind Bestandteil des polysymptomatischen Erscheinungsbildes der Borderline-Störung. Eine Persönlichkeitsaufspaltung im Sinne einer DIS wird als integraler Bestandteil der BPS angesehen. Eine Differential-Diagnostik dissoziativer Symptome sowie eine differentielle Behandlungsplanung werden als nicht erforderlich angesehen.


2. Die "differenzierende Position": Es lassen sich verschiedene Typen der Borderline-Störung abgrenzen, u.a. eine Unterform, bei der gleichzeitig eine DIS und eine Borderline-Störung vorliegen und eine Unterform, bei der zwar die Diagnosekriterien für die Borderline-Persönlichkeitsstörung, nicht jedoch die für die DIS erfüllt sind.


3. Die "Position der distinkten Störungen": DIS und BPS sind zwei eigenständige psychische Störungen, die jeweils für sich allein, aber auch in Kombination (Komorbidität) miteinander auftreten können.

Während die ignorierende Position auf der Basis aktueller Forschungsergebnisse von vielen Fachleuten als nicht mehr haltbar angesehen wird (Fiedler, 2001), erscheint die Diskussion der anderen Positionen aufgrund der oft hohen Symptomüberlappung zwischen den Störungsbildern schwieriger. Forschungsarbeiten zeigen jedoch, dass es trotz einer auf den ersten Blick großen Symptomüberlappung zwischen der DIS und der Borderline-Störung bei einer genauen differentialdiagnostischen Betrachtung deutliche qualitative Unterschiede in den von den verschiedenen PatientInnengruppen beschriebenen Symptomen gibt.

In unserer Arbeitsgruppe wird daher die Position der distinkten Störungen vertreten, nach der DIS und BPS als eigenständige Störungsbilder zu betrachten sind, die jedoch als komorbide Störungen zusammen auftreten können.