Diagnostik und Behandlung komplexer dissoziativer StörungenFachinformationen für TherapeutInnen, BeraterInnen und ÄrztInnen
home Behandlung komplexer Dissoziativer StörungenIm folgenden wird ein kurzer Überblick über die Behandlung komplexer Dissoziativer Störungen gegeben. Dabei gehen wir auf das allgemeine Behandlungsschema, auf eine medikamentöse Begleitbehandlung, die Prognose und auf erste vorliegende Ergebnisse zur Behandlungseffektivität ein. Außerdem haben wir einige häufig gestellte Fragen im Zusammenhang mit der DIS-Therapie zusammengestellt. Zudem möchten wir auf die von der International Society for the Study of Dissociation herausgegebenen Behandlungsrichtlinien für die DIS-Therapie bei Erwachsenen und bei Kindern und Jugendlichen hinweisen. 1994 und 1997 gab die ISSD erstmals Behandlungsrichtlinien für Erwachsene heraus. Die 1997er-ISSD-Richtlinie liegt auch in deutscher Übersetzung vor. 2005 erschien auf der Web-Seite der internationalen ISSD eine Neubearbeitung der Richtlinie. Eine deutsche Bearbeitung der 2005er-Richtlinie ist in Vorbereitung und wird über die Webseite der deutschsprachigen ISSD veröffentlicht werden. Darüber hinaus können bei entsprechenden Komorbiditäten auch folgende, von der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) herausgegebene weitere Behandlungsrichtlinien hilfreich sein: Erwachsene
Kinder und Jugendliche
Behandlungsschema
Nach den Behandlungsrichtlinien für erwachsene DIS-PatientInnen der International Society for the Study of Dissociation (ISSD) hat sich eine ambulante Einzeltherapie, die spezifisch auf die besonderen Bedürfnisse und Probleme des jeweiligen Einzelfalls abgestimmt ist, als Methode der Wahl erwiesen. Häufig können ergänzend dazu bei Krisen und/oder für besonders belastende Traumabearbeitungsphasen (s.u.) kürzere stationäre Aufenthalte in psychiatrischen oder entsprechend spezialisierten psychotherapeutischen Kliniken sinnvoll und notwendig sein. Im Allgemeinen kommt ein schulenübergreifender Therapieansatz zum Einsatz, der z.B. psychodynamische, kognitiv-behaviorale sowie spezielle störungsspezifische Techniken umfasst. In manchen Fällen erweist sich darüber hinaus eine begleitende psychopharmakologische Behandlung als hilfreich. Die Gesamt-Therapie erstreckt sich bei meist ein bis zwei Sitzungen pro Woche durchschnittlich über vier bis acht Jahre. Als Primärziele der therapeutischen Arbeit gelten die Stabilisierung der PatientIn (Symptomreduktion, Ressourcenförderung, Förderung der Alltagsbewältigung) sowie die Förderung von Kooperation und Gefühlen innerer Verbundenheit zwischen den alternierenden Persönlichkeitsanteilen. Die PatientIn soll ein zunehmendes Gefühl für ein einheitliches und alltagstaugliches Selbst entwickeln. Als übergeordnetes Therapieziel gilt die Integration aller Anteile zu einer in sich geschlossenen Gesamtpersönlichkeit. Ist eine vollständige Integration nicht erreichbar, gilt als Minimalziel Cobewusstsein und Kooperation aller Teil-Persönlichkeiten, so dass kein Anteil mehr Amnesien im Tagesbewusstsein aufweist, die PatientIn bewusst kontrollieren kann, welche Anteile zu welchem Zeitpunkt die aktive Kontrolle übernehmen. In Anlehnung an Herman (1994/2003) unterscheidet man bei der DIS-Therapie schematisch drei bzw. vier Phasen:
Wie bei jeder Psychotherapie sollte am Anfang eine sorgfältige und umfassende Diagnostik erfolgen. Informationen über klinische Hinweise auf eine komplexe dissoziative Störung sowie auf verfügbare standardisierte Messinstrumente finden Sie auf den Diagnostik-Seiten. Darüber hinaus sollte man sich während der Diagnostikphase auch ein genaues Bild über die klinische Vorgeschichte, vorliegende komorbide Symptome und Störungsbilder, insbesondere mögliche Persönlichkeits- oder Bindungsstörungen, Substanzmissbrauch, das allgemeine Maß an psychischer Stabilität sowie über die aktuelle soziale Situation der KlientIn machen. Wichtig ist auch, zu prüfen, wie weit noch Kontakt zu TäterInnen besteht bzw. ob auch aktuell noch (Re-) Traumatisierungen erfolgen. Alle genannten Faktoren beeinflussen den Behandlungsverlauf und die Prognose und sind bei der weiteren Therapieplanung zu berücksichtigen. Eine detaillierte Befragung nach traumatischen Erfahrungen ist nicht Teil der Diagnostik- und der Stabilisierungsphase. Kernaufgaben in der Stabilisierungsphase sind der Aufbau von Vertrauen und einer tragfähigen therapeutischen Beziehung, die diagnostische Abklärung, die Abklärung und Stabilisierung der aktuellen Lebenssituation der PatientIn und die Arbeit an den persönlichen Ressourcen. Wichtige Ziele sind dabei die Symptomstabilisierung und -reduktion und eine Verbesserung der Krisenbewältigungs-Fähigkeiten. Insbesondere sollte die KlientIn Techniken zur Kontrolle von dissoziativen und posttraumatischen Symptomen und autodestruktiven Impulsen (z.B. Selbstverletzungen) erlernen. Außerdem sollten Selbstfürsorge sowie der Aufbau eines unterstützenden sozialen Netzes gefördert werden.Umfangreichere Darstellungen zu möglichen sinnvollen Interventionen finden sich z.B. in den ISSD-Behandlungsrichtlinien. Darüber hinaus ist es von entscheidender Wichtigkeit, das individuelle Persönlichkeitssystem zu erkunden. Hierbei wird mit der PatientIn erarbeitet, welche Teilidentitäten vorhanden sind, welche speziellen Fähigkeiten bzw. Probleme sie haben und welchen Platz und welche Funktion sie im Gesamtsystem haben und es werden erste Anfänge einer Interaktion und Kooperation zwischen den Anteilen angestrebt. Diese ersten grundlegenden Therapieziele sind häufig aufgrund der meist vielen und schweren traumatischen Erlebnisse in der Vorgeschichte der PatientInnen nur langsam und schrittweise zu erreichen. Sie sind jedoch die unabdingbare Voraussetzung dafür, dass im weiteren Behandlungsverlauf Traumabearbeitungen möglich werden. Neben der Einzeltherapie können eine unterstützende medikamentöse Behandlung, strukturierte Gruppenangebote (z.B. ambulante Stabilisierungsgruppen oder Kompetenz-Trainings) oder bei Bedarf auch Paar- oder Familieninterventionen sinnvoll sein. Bei Krisen können auch stationäre Behandlungen notwendig werden. Hierbei ist eine gute Zusammenarbeit zwischen ambulanten und stationären TherapeutInnen empfehlenswert. Wenn eine sichere und tragfähige therapeutische Beziehung besteht, die KientIn keinen neuen Traumatisierungen mehr ausgesetzt ist, sind die ersten Grundvoraussetzungen zum Übergang zur Phase II gegeben. Weitere Voraussetzungen sind, dass die KlientIn ausreichend stabilisiert ist (gute Alltagsbewältigung, Kontrolle über Suizidalität und auto- und fremd-aggressive Impulse), dass eine gute Interaktion zwischen den Persönlichkeits-Anteilen besteht und dass die KlientIn in der Therapie gelernt hat, kontrolliert mit traumatischen Erinnerungen umzugehen. Sind alle genannten Voraussetzungen erfüllt, kann in Absprache mit der KlientIn zu einer gezielten Bearbeitung der Traumaerfahrungen übergegangen werden. Van der Hart et al. (1995) sprechen in diesem Zusammenhang von einer "Traumasynthese". Sie beinhaltet eine langsame und schrittweise Exploration und Behandlung der traumatischen Erfahrungen sowie eine kontrollierte Exposition in einem hochstrukturierten Setting, das ein kontrollierbares Wiedererleben des Traumas in kleinen, bewältigbaren Schritten ermöglicht. Hierzu kommen schonende Techniken der Traumaexposition wie z.B. die sogenannte Screen- und Bildschirmtechnik und andere Imaginationstechniken oder das "Eye Movement Desensitization and Reprocessing" (EMDR) zum Einsatz. Auch non-verbale ergänzende Behandlungsansätze (z.B. Kunst- oder Bewegungstherapie) können sehr hilfreich sein. Ansonsten gelten ähnliche Empfehlungen für ergänzende Behandlungsansätze wie in der Stabilisierungsphase. Während es bei PatientInnen mit sogenannten Mono- oder Typ-I Traumata, d.h. nach einer umschriebenen, einmaligen traumatischen Erfahrung (z.B. ein Überfall, ein Autounfall o.ä.) oft möglich ist, die eigentliche Traumabearbeitung mit Hilfe spezieller therapeutischer Techniken (z.B. EMDR) in relativ kurzer Zeit durchzuführen, ist hierfür bei PatientInnen mit komplexen dissoziativen Störungen ein sehr viel längerer Zeitraum notwendig, da es bei ihnen i.A. zu wiederholten schweren Traumatisierungen kam (sogenannte Komplex- oder Typ-II Traumata), die nach und nach aufgearbeitet werden müssen. Zumeist wechseln sich daher über einen längeren Zeitraum hinweg Phasen der Traumabearbeitung mit neuerlichen Phasen der Stabilisierung ab. Eine erfolgreiche Traumasynthese ermöglicht es der PatientIn, das Trauma und alle damit verbundenen Gefühle, Schmerzen, Gedanken etc. als realen Teil der persönlichen Lebensgeschichte anzuerkennen, es allmählich angemessen zu verarbeiten und in die Gesamtpersönlichkeit zu integrieren. Dadurch verlieren die traumatischen Erinnerungen ihre Tendenz zu spontanen und unkontrollierbaren Reassoziationen. Die Aufspaltung der Persönlichkeit, die ursprünglich als Schutzmechanismus gegenüber den Traumatisierungen und späteren traumatischen Erinnerungen entstanden war, verliert dadurch an Bedeutung und eine Integration der verschiedenen Persönlichkeitsanteile wird möglich. Der Prozess der Integration der verschiedenen Persönlichkeitsanteile bedeutet, dass die einzelnen Anteile sich allmählich annähern und ihre Erfahrungen und Eigenheiten schließlich so intensiv miteinander teilen, dass sie zunehmend miteinander verschmelzen. Dieser Prozess verläuft graduell von weitgehender Amnesie über immer stärker werdendes Co-Bewusstsein und Kooperation der noch unterscheidbaren Persönlichkeitsanteile bis hin zu einer Integration der Teilpersönlichkeiten zu einem einheitlichen Ganzen. Eine stabile einheitliche Gesamtpersönlichkeit kann jedoch meist erst nach einem langen Prozess der Annäherung der Anteile und der Aufarbeitung und Bewältigung der traumatischen Erfahrungen erreicht werden. Erschwerend kommt hinzu, dass viele DIS-PatientInnen einer Integration der Persönlichkeitsanteile oft lange Zeit ambivalent gegenüberstehen, da sie z.B. befürchten, durch die Integration bestimmte Fähigkeiten zu verlieren oder da sie das Gefühl haben, alternative Anteile "töten" zu müssen, um zu einer Integration zu kommen. Auch solche Ängste und Ambivalenzen müssen in der Therapie ausführlich thematisiert werden. In der nachintegrativen Therapiephase schließlich sind die Trauerarbeit um die zerstörte Kindheit und die erlebten Verletzungen sowie die Aussöhnung mit sich selbst und die wachsende Integration in ein "normales Alltagsleben" ein wichtiges Thema. Die PatientIn muss sich außerdem in ihrem innerpsychischen Erleben und Reagieren sowie im sozialen Verhalten an ein völlig verändertes Selbst- und Lebensgefühl gewöhnen und hierzu neue Bewältigungsstrategien aufbauen. Häufig bleiben auch bestimmte Probleme der einzelnen Persönlichkeits-Anteile (z.B. Ess- oder Schlafstörungen, eine Borderline-Persönlichkeitsstruktur etc.) auch nach der Integration bestehen und müssen psychotherapeutisch behandelt werden. Nicht alle KlientInnen mit einer komplexen dissoziativen Störung durchlaufen den gesamten Behandlungszyklus. In manchen Fällen (z.B. bei noch bestehenden Verstrickungen in Täterzusammenhänge oder bei einem insgesamt hohen Grad an psychischer Instabilität) ist z.B. (zunächst) eine rein supportive oder stabilisierende Behandlung möglich. Daher ist es sowohl für die KlientIn als auch für die TherapeutIn wichtig, schon zu Beginn der Behandlung konkrete und realistische Behandlungsziele zu formulieren und diese im weiteren Verlauf im Gespräch mit der KlientIn immer wieder zu kontrollieren und ggf. anzupassen. Da die therapeutische Arbeit mit KlientInnen mit komplexen dissoziativen Störungen sehr komplex ist und in verschiedener Hinsicht oft auch für die TherapeutIn eine große Herausforderung ist, ist zu empfehlen, dass Sie als Unterstützung und Entlastung für sich selbst für eine gute und erfahrene Supervision sorgen und/oder sich Intervisionsgruppen anschließen. Das gilt insbesondere wenn sie noch erst beginnen, mit dieser KlientInnengruppe zu arbeiten. Auch spezielle Weiterbildungen zur Diagnostik und Behandlung komplexer posttraumatischer und dissoziativer STörungen können mehr Sicherheit und damit Entlastung in der therapeutischen Arbeit vermitteln. Ausführliche deutschsprachige Darstellungen zur Therapie komplexer Traumafolgestörungen wie der DIS finden sich z.B. bei
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